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Santé

Trois Formules de garanties sont proposées aux adhérents :

 

Acces

 

Complète

Confort

N'hesitez pas à nous les demander au 04 90 02 14 45

La Mutuelle propose des remboursements en complément du régime obligatoire et dans le respect du parcours de soins. La faisabilité des prestations a été analysée et confirmée par notre partenaire l’UNME.

Les garanties présentées sont dites responsables
Conformément à la loi du 13/08/2004 portant sur la réforme de l’Assurance Maladie, à la nouvelle convention médicale du 12/01/2005 et au décret sur le contrat responsable du 30/09/05, les prestations ne prennent pas en charge la majoration de la participation appliquée par le R.O. (art. L 162-53 du Code de la Sécurité Sociale) ni aucun dépassement pour les actes hors parcours de soins.
Par ailleurs, en respect de l’arrêté du 8 juin 2006, les garanties de la Mutuelle Provence Entreprises comprennent la prise en charge totale de la participation des adhérents pour au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d’objectifs de santé publique, tel que :
- L’acte d’ostéodensitométrie remboursable par l’assurance maladie (prise en charge limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans).
- Le dépistage de l’hépatite B remboursable par l’assurance maladie.

Observations concernant la grille de prestations

La grille proposée prévoit notamment :
- la prise en charge du forfait de 18€ pour les actes techniques
- qu’en optique, le remboursement de lunettes ou de lentilles pourra être cumulé avec une intervention de chirurgie réfractive pour la myopie de l’oeil
- une participation forfaitaire pour les cures thermales
- la prise en charge de frais de télévision en cas d’hospitalisation
- une participation pour les dépenses de prothèses auditives ou d’orthopédie
- la garantie proposée ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires liés aux actes chirurgicaux, qui restent à la charge des adhérents.

- depuis 2014 selon la formule choisie , les dépassements d'honoraires des consultations spécialistes ou de généralistes sont pris en charge partiellement

 

Les dispositions 2007 / 2008

Mise en conformité des garanties avec les nouvelles dispositions


Conformément à la loi du 13/08/04 portant sur la réforme de l’Assurance maladie, à la nouvelle convention médicale du 12/01/05 et au décret sur le contrat responsable du 30/09/05, les prestations ne prennent pas en charge la majoration de la participation appliquée par le R.O. (art. L162-53 du code de la Sécurité Sociale) ni aucun dépassement pour les actes hors parcours de soins

- application du décret sur les actes de prévention : l’ensemble des actes de prévention, prévu par le décret, est pris en charge dans votre garantie:

les vaccins --> la pharmacie

l’audiométrie --> les actes techniques

la densitométrie osseuse --> les consultations ou la radiologie

les scellements des sillons, détartrage --> soins dentaires …

Le sevrage tabagique.

Les cas de maintien des garanties santé

Maintiens possibles pendant une suspension du contrat de travail


• A préciser dans l’acte fondateur du régime :

Le maintien des garanties doit être prévu au profit des salariés absent en raison d’une maladie, d’une maternité ou d’un accident.

Dans les autres cas de suspension de contrat de travail, le maintien des garanties est assuré notamment dans les cas suivants :
- congé sabbatique
- congé parental d’éducation,
- congé de solidarité internationale
- absence pour mandat parlementaire

Maintiens possibles après la cessation d’activité


En cas de départ de l’entreprise, quel qu’en soit le motif, la souscription d’une garantie à titre individuel est possible sans délai d’attente ni formalités médicales pour :
- Le salarié dont le contrat est rompu à la suite d’une démission
- Le salarié dont le contrat est rompu à la suite d’un licenciement
- Le salarié obtenant la liquidation de sa pension vieillesse de la Sécurité sociale
- Les bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité dont le contrat de travail est rompu
- Les ayants droit d’un salarié décédé (conjoint ou concubin, enfant)

Sous réserve que la demande de maintien soit faite auprès de la mutuelle dans les 6 mois qui suivent la date de rupture du contrat de travail ou du décès.
Les garanties prennent effet au lendemain de la demande.

La gestion des cotisations pour les retraités et licenciés s’effectuera directement par la mutuelle par prélèvement sur compte bancaire ou postal de l’intéressé.


La souscription du contrat


La Mutuelle Provence Entreprises est un organisme habilité selon l’article L242.1 – alinéa 6 du Code de la Sécurité sociale.

A ce titre, l’entreprise souscrira un contrat d’assurance collective avec la mutuelle formalisant les engagements des deux parties concernant la garantie santé des salariés.


Le suivi du régime


Comme annoncé plus en amont dans ce dossier, la Mutuelle Provence Entreprises mettra à la disposition des adhérents un ensemble de reporting pour vous informer en toute transparence, sur les comptes techniques, l’évolution des cotisations, l’évolution des prestations servies et sur les modifications législatives ou juridiques pouvant impacter le contrat

Une fois par an, lors de l'assemblée générale, les comptes techniques seront présentés.

Ce compte technique est conçu comme un outil de pilotage du risque permettant d’apprécier l’évolution des prestations par typologie de prestation, ainsi que l’évolution du coût moyen par personne.

La mutuelle peut également répondre à toute autre demande d’étude spécifique nécessaire au suivi du contrat d’entreprise souscrit.